IDENTITÉ DE LA FORMATION

Intitulé de la formation                          						
Date(s)        
Durée                            	
Lieu      
   Organisée par le CNRS : Nom de la délégation organisatrice        

Dans l’hypothèse où vous auriez repéré un organisme qui délivre cette formation et vous semble intéressant, nous vous remercions de communiquer les éléments suivants :
Nom de l’organisme      
Adresse                             

Contact      				Téléphone      			
Coût         			Joindre le programme et le document justifiant du coût.

RÉFÉRENCE DU DEMANDEUR 

 Madame	Monsieur 
Nom        						Prénom       
No d’agent                                	Date de naissance                             	
Fonction exercée       
Téléphone professionnel                                   	Mel      

 Vous êtes agent titulaire du CNRS
Délégation                                                    	     
Corps/Grade       	     	

 Vous êtes personnel CNRS non permanent
Délégation       	                         Date du contrat (jj/mm/aaaa)	du       	          au       

 Doctorant	 Post-doctorant	 CDD chercheur 
 CDD IT	Niveau de recrutement	 IR	 IE	 AI	 T	 AJT
 Autre (préciser)  
	
 Vous êtes personnel non rémunéré par le CNRS
Statut ou Corps/Grade       
 Enseignant-chercheur	 Ingénieur	 Technicien	 Administratif  Doctorant  Post-doctorant
 CDD	 Autre (préciser)       
N° de sécurité sociale (obligatoire)                                                               Clé       
Employeur   Privé	 Public	Nom       
Adresse  

Téléphone 
Mel  

IDENTITE DE L’UNITE / SERVICE 

Intitulé de l’unité/service      				
Code unité      
Adresse      
Téléphone 

FINALITE DE LA FORMATION  (rubrique à remplir obligatoirement) 

 T1 : adaptation au poste de travail
Cette formation vous apportera les compétences  pour exercer votre fonction actuelle. « ici et maintenant »	
 T2 : évolution des métiers
Cette formation vous apportera les compétences  dans le cadre d’une évolution prévue de votre emploi. « ici et demain »	
T3 : développement ou acquisition de  nouvelles compétences 
Cette formation vous apportera les compétences  pour votre projet professionnel (mobilité, reconversion) au-delà du cadre de votre emploi actuel « Ailleurs et demain »	
	
ATTENTES ET MOTIVATIONS VIS-A-VIS DE LA FORMATION 

Merci de décrire votre activité professionnelle actuelle et de préciser ce que vous attendez de cette formation (sur votre activité actuelle ou sur l’évolution de votre emploi ou encore dans le cadre de votre projet professionnel)  

Cette formation sera susceptible de faire l’objet d’une évaluation à froid afin d’apprécier les effets de celle-ci en situation de travail.

AVIS DU DIRECTEUR D’UNITE/RESPONSABLE DE SERVICE (obligatoire) 

Nom du directeur d’unité/responsable de service      
Avis et/ou motif 

Fait à                                               , le        	
Signature du demandeur	Signature du directeur d’unité/responsable de service

Nom et visa du correspondant formation      

Cette demande de formation est-elle rattachée au Plan de Formation d’Unité (PFU) ?	 OUI	 NON